输库存血后患者高钾？解答安全输血6大原则
真实病例：
输库存红细胞致高钾
基本资料：患者，男性，58岁。入院诊断：腹膜后占位。既往有糖尿病病史。
检验检查：增强CT提示盆腔巨大囊实性占位伴出血，大小约15cm×20cm×8cm。血糖：10.3mmol/L，血红蛋白：65g/L，其余实验室检查及辅助检查结果未见明显异常。
治疗经过：
入院第5天，患者在全麻下行腹膜后肿瘤切除术。术前监测ECG示窦性心律，BP100/51 mmHg，P59次/min，SPO2100%。备血B型Rh+悬浮红细胞4U、冰冻血浆600 mL。手术于13:15 开始，因腹膜后占位巨大，分离肿瘤时大量出血，血压下降趋势迅猛，遂静脉泵入去甲肾上腺素1.5 mg/h，并开始加压加温输血。
患者术中失血约3000 mL，共输注悬浮红细胞10U、冰冻血浆1400 mL、冷沉淀10U。在输注悬浮红细胞过程中，ECG显示T波显著抬高，多次动脉血气分析提示K+浓度呈持续升高（从4.7→5.6→6.2 mmol/L），心电监护仪提示HR加倍（Littmann征），尿量未测。
在继续输血的同时开始查找血K+浓度迅速升高的原因。查看悬浮红细胞血袋标签，所采血液储存时间已达26～28 d。立即停止输注悬浮红细胞，继续输注血浆和冷沉淀。
至16:18时心电监护仪示T波回落，HR为86次/min，与脉搏一致。于16:46复查动脉血气分析提示：K+4.2 mmol/L。手术于18:33结束，复查K+3.4 mmol/L。在全麻插管状态下送至ICU进一步监测治疗，于术后第10天顺利出院。
案例讨论：
输血后高钾怎么办？
本例患者在大量输血后发生高K+，提示临床工作中应做好以下 3 点：
1. 高钾血症为K+浓度＞5.5 mmol/L，严重高钾血症为 K+浓度＞7.0 mmol/L。若血K+长时间处于高浓度状态而未及时处理，可引起心脏骤停、心室颤动等。因此，临床上应及早识别高血K+，快速识别导致高血 K+的病因，并采取积极措施进行有效应对。
2. 高血K+主要治疗原则包括促进K+进入细胞内、促进K+排出体外或控制 K+的摄入。输注 5% 碳酸氢钠有助于纠正酸中毒，还可促进 K+向细胞内转移；也可采用极化液疗法，通过输葡萄糖和胰岛素促进 K+向细胞内转移。
3. 成分输血时尽量输注新鲜血制品，并减慢输血速度；通过药物洗涤红细胞或术中应用自体血回输装置洗涤红细胞；大量输血时需对血制品加温处理，并保证患者体温正常；术前详细了解患者病史，术中密切监测患者动脉血气指标，对酸中毒、肝肾功能不全及高血钾患者更应密切监护。
临床须知：
安全输血6大原则
由国家卫健委发布的中华人民共和国卫生行业标准（WS/T 623-2018）关于《全血和成分血》的使用标准于2019年4月1日起正式实施。标准规定了安全输血的六大原则：
1. 不可替代原则：只有通过输血才能缓解病情和治疗患者疾病时，才考虑输血治疗。
2. 最小剂量原则：临床输血剂量应考虑输注可有效缓解病情的最小剂量。
3. 个体化输注原则：临床医生应针对不同患者的具体病情制定最优输血策略。
4. 安全输注原则：输血治疗应以安全为前提，避免对患者造成额外伤害。
5. 合理输注原则：临床医生应对患者进行输血前评估，严格掌握输血适应证。
6. 有效输注原则：临床医生应对患者输血后的效果进行分析，评价输注的有效性，为后续的治疗方案提供依据。
大量输血：
7大相关并发症
1. 凝血功能障碍：由于患者在出凝血过程中会丢失或消耗大量血小板及凝血因子，或/和血液成分中血小板及不稳定凝血因子含量随着保存期延长而下降，或/和以具有抗凝作用枸橼酸盐为主要成分血液制剂大量输注，或/和抗休克扩容时大量静脉输注晶体液使患者机体残存的血小板与凝血因子含量更低所致。
2. 枸橼酸盐中毒：全血及血液成分大多采用以枸橼酸盐为主要成分的抗凝剂。大量输血或实施血液成分置换术时，可导致患者血浆中枸橼酸盐浓度达到1g/L 易引起中毒。
3. 高钾血症：全血和红细胞成分中血钾离子浓度随保存时间延长逐渐增高。大量输注保存期相对较长的全血和红细胞成分时，可导致患者机体血钾离子浓度明显增高。
备注：临床上大量输血可能导致高血钾，也有研究报道大量输血后反而易发生低血钾，其原因为受血者可能同时输入大量血浆及其他晶体液，故使血液稀释，血K+浓度相应下降。
4. 低钙血症：全血及血液成分大多采用以枸橼酸盐为主要成分的抗凝剂。大量输血或实施血液成分置换术时，易引起患者血钙离子浓度明显降低。
5. 高氨血症：全血和红细胞成分中血氨随保存时间延长逐渐增高。大量输注保存期较长的全血和红细胞成分时，可导致患者机体血氨浓度明显增高。
6. 酸碱平衡失调：全血和红细胞成分保存液中含有枸橼酸盐等。随保存时间延长乳酸生成增加。大量输注时，可导致患者机体酸碱平衡失调。
7. 低体温：由于快速大量输注温度低于患者体温的全血和血液成分，机体体温≤36℃，使患者血红蛋白与氧亲和力增加，从而影响氧在器官与组织中释放，最终导致器官与组织的缺氧状况。
六问六答：
输血问题知多少？
No 1：何谓大量失血？
符合以下条件之一者：
1. 24h内丢失一个自身血容量（正常成人体重的7%；儿童体重的8%～9%）；
2. 或3h内丢失50％自身血容量；
3. 或成人出血速度达到150mL/min；
4. 或出血速度达到1.5mL/（kg·min）超过20min；
5. 失血导致收缩压低于90mm/Hg或成人心率超过110次/min。
No2：何谓大量输血？
是指在 24 h 内红细胞输注量≥10 U 或超过自身血液1倍血容量。
在重度创伤致急性大出血及重要脏器手术时，血制品的大量输注必不可少。
No 3：如何确定红细胞输注剂量？
1. 患者未出现活动性出血时，红细胞使用剂量根据病情和预期Hb水平而定。
备注：输注1U红细胞可使体重60kg的成年人Hb水平提高约5g/L（或使Hct提高约0.015）。婴幼儿每次可输注10mL/kg ~15mL/kg，Hb水平提高20g/L~30g/L。
2. 患者处于活动性出血时，红细胞输注剂量取决于失血量、失血速度及组织缺氧情况。
3. 洗涤红细胞、冰冻解冻去甘油红细胞等在加工过程中会损失部分红细胞，用量可适当增加。
No 4：血液出库后应在多久完成输注？
全血和成分血出库后，应在4h内完成输注，不应再进行保存。
No 5：血液输注速度如何掌握？
输注速度宜先慢后快，起始的 15min 慢速输注，严密监测是否发生输血不良反应，若无不良反应，以患者能够耐受的最快速度完成输注。
No 6：血液可不可以加温？如何加温？
血液置换、大量输血及患者体内存在具有临床意义的冷凝集素时宜进行血液加温。
血液加温宜采用专用血液加温仪。
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编辑：一坨舒蕾
投稿及合作：gansl@helianhealth.com
题图来源：unsplash
1.尹光敏，谢芳，等. 术中输注库存红细胞致高钾血症（心电图示 Littmann 征）1 例报告. 第二军医大学学报,2019,40（1）.
2.中华人民共和国国家卫生健康委员会. 输血反应分类.中华人民共和国卫生行业标准（WS/T 624-2018）.